Wniosek medal
|
WNIOSEK O NADANIE MEDALU ZA WYBITNE
OSIĄGNIĘCIA POZAMEDYCZNE
|
|
|
Imiona
………………………………………………
|
Nazwisko
………………………………………………
|
|
Data urodzenia
………………………………………………
|
Imię ojca i matki
………………………………………………
|
|
Miejsce zamieszkania
…………………………………………………………………………………………………
|
|
|
Wykształcenie i tytuły naukowe
…………………………………………………………………………………………………
|
|
|
Miejsce pracy
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
|
Delegatura
………………………………………………
Kadencja
………………………………………………
|
|
Podmiot zgłaszający kandydata (organ izby lekarskiej)
……………………………………….........................................................................................
….………………………
podpis wnioskodawcy
|
|
|
Uzasadnienie:
|
|
|
Stanowisko Kapituły Odznaczeń, Wyróżnień i Medali
|
|
|
Decyzja Kapituły Odznaczeń, Wyróżnień i Medali
……………… …………………... ………………
Data pieczęć podpis
|
|
