Informujemy, że na naszej stronie internetowej www.izba-lekarska.org.pl wykorzystujemy pliki cookies. Modyfikowanie, blokowanie i usuwanie plików cookies możliwe jest przy użyciu przeglądarki internetowej.  Więcej informacji na temat plików cookies można znaleźć w INFORMACJI DOTYCZĄCEJ PLIKÓW COOKIES.
x
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
SPOTKANIE OPŁATKOWE LEKARZY SENIORÓW (18.12.2018 r.)
BIP
Komisja stomatologiczna
ProMedico
AAA

Wniosek o wydanie zaświadczenia - udzielanie świadczeń zdrowotnych



Załącznik Nr 2
do uchwały ORL Nr 62/2007
z dnia 24.10.2007 r.

..........................................................
(miejscowość, data)
.............................................................
(tytuł, imię nazwisko)

...............................................................
(nr prawa wykonywania zawodu)

...............................................................
(adres ulica, nr domu, mieszkania)

...............................................................
(adres, kod, miejscowość)


Okręgowa Rada Lekarska
ul. Grażyńskiego 49a
40-126 Katowice


WNIOSEK
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

Proszę o wydanie zaświadczenia stwierdzającego, że posiadam prawo do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.

W tym celu oświadczam, że:

(PKT 1 - 3 WARIANTOWO)
1. posiadam specjalizację I stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej /*specjalizację I lub II stopnia w dziedzinie chorób wewnętrznych / *tytuł specjalisty w dziedzinie chorób wewnętrznych / *specjalizację I lub II stopnia w dziedzinie pediatrii/ *tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii,
2. udzielam nieprzerwanie, przez okres 10 lat, świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej
3. w dniu wejścia w życie ustawy z dnia z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2007, nr 166, poz. 1172) udzielałem świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej /*byłem zatrudniony lub wykonywałem zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej.



POUCZENIE:
Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające fakty wskazane z treści wniosku. Mogą to być w szczególności:
- dokument potwierdzający posiadanie specjalizacji lub tytułu specjalisty
- umowa o pracę czy zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej w okresie ostatnich 10 lat
- świadectwo pracy potwierdzające pracę przy udzielaniu świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej w okresie ostatnich 10 lat
- zaświadczenie o wpisie do rejestru praktyk lekarskich praktyki lekarskiej wykonującej świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej w okresie ostatnich 10 lat
- obowiązująca w dacie 29 września 2007 r. umowa z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej
- zaświadczenie świadczeniodawcy, że Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł z nim umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej oraz że w dniu 29 września 2007 r. wnioskodawca był zatrudniony lub wykonywał zawód u świadczeniodawcy na stanowisku związanym z udzielaniem świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej.





.................................................................................
(data i podpis)


*niepotrzebne skreślić
 


Załączniki